FAX番号 ↑ ０７５−５２５−８３０３ ↑
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ご依頼主 |
ご注文日 | 年 月 日 |
〒
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| 住所 | フリガナ | |||
| 氏名 | フリガナ |
TEL
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FAX
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※お届け先がご依頼主様と同じ場合は、お届け先記入欄に同上とご記入ください。
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お届け先 |
ご注文日 | 年 月 日 |
〒
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| 住所 | フリガナ | |||
| 氏名 | フリガナ |
TEL
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FAX
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| ご注文内容 | ごひいきセット | （ ）個入り | （ ）味 |
（ ）セット
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| お好みセット | （ ）個入り |
プレーン（ ）個、黒ごま（ ）個、小豆（ ）個、 黒みつ（ ）個、抹茶（ ）個 |
（ ）セット
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| 特選セット | （ ）個入り | セット名（ ） |
（ ）セット
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| おまかせセット | （ ）個入り | 絶対必要味（ ） |
（ ）セット
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| ギフトセット | （ ）個入り |
のしの種類（ ） 名入れ（ ） |
（ ）セット
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| １リットルパック | （ ）味 |
（ ）セット
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| 配達希望日時 | 月 日 時間帯： 午前 ・ （ ）時〜（ ）時 |
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お支払い方法
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銀行振込
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コンビニ・郵便局
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代金引換
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※いずれかに○をつけてください。
| ご注文確認連絡 | 要 ・ 不要 |
| 連絡方法 | 電話 ・ FAX ・ メール（アドレス→ ） |
| 備考： |